2022临沂医保报销须知

临沂医保报销须知

一、报销哪些

医保能够报销哪些，主要看医保目录。

医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，即“三个目录”。“三个目录”内的医疗费用，才可以报销。

三大目录

即基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围。为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医保规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。

(一)基本医疗保险药品目录

基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

1.甲类药品

临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。

2.乙类药品

可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

注意：不予报销的诊疗项目：如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

(三)医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

注意：不予报销的医疗服务设施，如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销;

医保药品目录内没有特别规定的，发生的药品费用医保基金予以支付。

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二、不报销哪些

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，以下药物不纳入《药品目录》：

(一)主要起滋补作用的药品;

(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

(三)保健药品;

(四)预防性疫苗和避孕药品;

(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

(六)因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;

(七)酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

三、报销多少

医保报销计算公式

【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用)-起付线】×相应报销比例=医保报销的钱

举个例子：

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元，甲类药品费用3000元，乙类药品费用5000元，乙类药品的自付比例是10%，当地起付线是1300元， 城镇职工医保在该级别医院的报销比例为80%。那么报销方法是:

甲类药全部费用3000元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再 加上符合医保规定的诊疗等费用2000元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是8200元。

则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560元，老郭需要自己承担3440元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。

四、怎样报销更省钱

(一)小病尽量到基层医疗机构

在基层医院看病，起付线更低，报销比例也更高，因此一些常见小病、如感冒、咳嗽、腹泻等去基层医疗机构看病更划算。

(二)谨慎选择定点医院

大多数地区只有去定点医疗机构就医购药，才能报销。建议选择离家近的基层定点医疗机构就医，既方便又省钱。

(三)尽量使用医保目录内药品

使用医保目录内的药品才能按规定报销，尽量使用医保目录内药品。

(四)参保人身份影响报销比例

一般来说，退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>城乡居民医保参保人的报销比例。